Панкреатит: причини, діагностика та терапія

Гострий панкреатит (ГП) — це гостре запалення підшлункової залози (ПЗ), пов’язане з передчасною активацією проензимів ПЗ (в основному трипсину) та різного ступеня пошкодження тканин навколо ПЗ.

Хронічний панкреатит (ХП) — це прогресуючий запальний дегенеративний, склеротичний процес з фіброзною та кістозною перебудовою екзо- та ендокринного апарату ПЗ. У результаті виникає атрофія тканин ПЗ та її острівців, що супроводжується розвитком зовнішньої та внутрішньої секреторної недостатності ПЗ (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Хронічний панкреатит).

Тяжкість захворювання варіює від легкого до тяжкого та ускладненого перебігу з летальним кінцем. Найбільш часті причини ГП: камені у жовчному міхурі, зловживання алкоголем та гіпертригліцеридемія. У хворих з легким перебігом захворювання ймовірність смерті становить 3%, у пацієнтів із панкреонекрозом — до 20% (Werge M. et al., 2016).

Типи панкреатиту

Панкреатит може бути гострим та хронічним.

Відповідно до класифікації Атланти (міжнародна класифікація тяжкості ГП, була представлена в Атланті, США, на симпозіумі в 1992 р., переглянута в 2012 р.), розрізняють 2 типи ГП:

• інтерстиціальний набряковий ГП — запалення паренхіми ПЗ та навколишньої перипанкреатичної тканини;
• некротизуючий ГП — некроз паренхіми ПЗ та тканин навколо ПЗ.

За ступенем тяжкості захворювання гострий панкреатит поділяють на:

• легкий ступінь тяжкості, при якому відсутні ускладнення та органна недостатність;
• середній — виникають місцеві ускладнення з органною недостатністю або без неї менше ніж за 48 год;
• тяжкий — розвивається персистуюча органна недостатність більше ніж за 48 год з ураженням одного або кількох органів.

Причини виникнення панкреатиту

Чому виникає панкреатит? Загальні причини ГП:

• жовчні конкременти;
• вживання алкоголю;
• гіпертригліцеридемія;
• медикаментозний вплив на ПЗ;
• ідіопатична етіологія;
• проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, внутрішньочеревних операцій;
• ампулярний стеноз;
• аутоімунний процес;
• вірусні інфекції (Коксакі, вірус Епштейна — Барр, гепатит A, B, і C, ВІЛ, цитомегаловірус, епідемічний паротит, краснуха та вітряна віспа);
• бактеріальні інфекції (Campylobacter jejuni, Legionella, Leptospirosis, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis та Mycoplasma);
• травма живота;
• вроджені аномалії (кільцеподібна ПЗ);
• генетичні захворювання (діагностика спадкового панкреатиту, муковісцидозу та дефіциту альфа-1-антитрипсину);
• гіперкальціємія;
• паразитарні інфекції (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia);
• гемодіаліз;
• токсини;
• васкуліт (при вузликовому поліартеріїті, системному червоному вовчаку).

При панкреатиті відбувається перетворення ферменту трипсиногену на трипсин усередині ацинарної клітини ПЗ. Основними причинами є підвищення тиску в протоках ПЗ (через обструкцію проток) та порушення гомеостазу кальцію та рН крові. Багато токсинів зумовлюють виснаження АТФ, підвищуючи внутрішньоацинарну концентрацію кальцію, що може стимулювати перетворення трипсиногену на трипсин, активуючи такі ферменти, як еластаза та фосфоліпази. Передчасна активація цих ферментів викликає значне пошкодження тканин та вивільнення молекулярних патернів, пов’язаних із пошкодженням (Damage-associated molecular patterns — DAMP). Це вивільнення DAMP пов’язане зі збільшенням кількості нейтрофілів та ініціюванням запального каскаду, що призводить до системних проявів ГП. У результаті підвищується проникність капілярів та ушкоджується ендотелій з подальшим тромбозом мікросудин, що призводить до синдрому поліорганної дисфункції (основної причини летального результату при ГП) (Johnstone C. et al., 2018).

Більшість генів зумовлюють розвиток рецидивуючого панкреатиту, наприклад, муковісцидозний трансмембранний регулятор провідності (CFTR) посилює мутації гена трипсиногену (PRSS1), мутації фермента, що руйнує трипсин (CTCR), хімотрипсину С і (SPINK1) панкреатичного секреторного інгібітора трипсину.

Симптоми панкреатиту

Гострий панкреатит

При ГП хворий скаржиться на:

• раптовий інтенсивний біль в епігастральній ділянці або в лівому підребер’ї;
• печію;
• блювання;
• метеоризм;
• гіпертермію;
• артеріальну гіпотензію;
• тахікардію;
• підвищену пітливість;
• блідість або жовтушність шкіри.

Хронічний панкреатит

Симптоми хронічного панкреатиту:

• де болить при панкреатиті? Біль часто локалізується в лівому підребер’ї, епігастрії, навколо пупка (ентеропанкреатичний синдром) з можливою іррадіацією в ліву руку, ключицю, під ліву лопатку;
• больовий синдром починається через 30–40 хв після їди, вночі;
• біль провокується великою кількістю їжі, жирною, копченою, смаженою та гострою їжею, свіжими овочами та фруктами, газованими напоями, вживанням алкоголю, солодкого;
• нудота, блювання без полегшення;
• метеоризм;
• тахікардія; рідко — брадикардія;
• підвищене потовиділення;
• гіперемія чи ціаноз обличчя;
• артеріальна гіпотензія;
• порушення серцевого ритму чи коронарного кровообігу;
• стеаторея (калові маси неоформлені, сірого кольору, неприємного запаху);
• порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет із гіпоглікемічними станами;
• підпечінкова жовтяниця (жовто-оливковий колір шкіри, свербіж).

Ускладнення панкреатиту

• ранні (менше 4 тиж) — скупчення рідини навколо ПЗ та панкреатичний або перипанкреатичний некроз. Зазвичай скупчення рідини в основному минає спонтанно;
• пізні (більше 4 тиж) — псевдокісти ПЗ та обмежений некроз.

Чим небезпечний панкреатит? Несвоєчасне лікування ГП може призвести до розвитку:

• абдомінального компартмент-синдрому;
• ацидозу;
• гострої ниркової недостатності;
• мезентеріального венозного тромбозу;
• гострого респіраторного дистрес-синдрому;
• абсцесу ПЗ;
• асциту;
• артеріальної псевдоаневризми ПЗ;
• інфаркту кишечнику;
• панкреонекрозу;
• хронічного панкреатиту;
• псевдокіст;
• дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
• тромбозу селезінкових вен;
• геморагічного панкреатиту.

Враховуючи кількість ускладнень, небажано лікувати вдома дане захворювання, рекомендовано звернутися до фахівця та розпочати своєчасне лікування.

Діагностика панкреатиту

Під час пальпації лікар може визначити ознаки панкреатиту: болючість в епігастральній ділянці, лівому підребер’ї, симптоми подразнення очеревини. А також симптоми Мюссі ліворуч, Мейо — Робсона, болючість у зонах Шофара, Губергрица — Скульського.

Для встановлення діагнозу лікар призначає:

• загальний (лейкоцитоз) та біохімічний аналіз крові (підвищення ШОЕ, підвищення рівня амілази в крові та сечі, гіперглікемія, гіпербілірубінемія за рахунок фракції прямого білірубіну);
• рентгенографію грудної клітки (можливий гідроторакс зліва);
• ультразвукове сканування черевної порожнини;
• комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію з контрастуванням (коли стан пацієнта не покращився або погіршується, незважаючи на інфузійну терапію протягом 48 год для визначення наявності некрозу);

Згідно з класифікацією Атланти для діагностики ГП необхідна відповідність як мінімум 2 із 3 критеріїв:

• рівень ліпази або амілази підвищений (у 3 рази вищий за норму);
• больовий синдром, характерний для панкреатиту;
• черевна візуалізація відповідає ГП.

Лікування

Який лікар лікує панкреатит? Пацієнти проходять лікування у гастроентеролога чи загального хірурга, залежно від тяжкості захворювання.

При панкреатиті призначають дієту залежно від характеру та стадії захворювання, ступеня порушень метаболічних процесів та супутньої патології пацієнта. Дієта повинна містити оптимальну кількість білка (80–100 г/добу), помірно обмежуються жири (до 60 г/добу). При цукровому діабеті вуглеводи, що легко засвоюються, повинні виключатися з харчування. Що забороняється вживати при панкреатиті? Рекомендовано відмовитися від продуктів харчування, які стимулюють шлункову та панкреатичну секрецію (гостре, копчене, смажене, свіжоспечене, солодке, шоколад, какао, кава, прянощі, бульйон, груба клітковина). Рекомендовано відварювати або запікати продукти харчування, дотримуватися режиму прийому їжі (4–6 разів на добу), зменшити кількість солі (до 6–8 г/добу), вживати достатню кількість рідини (1–1,5 л на добу) (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Хронічний панкреатит).

При тяжкому панкреатиті або непереносимості перорального прийому рекомендовано назоеюнальне харчування (ентеральне харчування через назоеюнальний зонд, який проходить через шлунок у тонку кишку).

Залежно від вираженості больового синдрому лікар призначає:

• ненаркотичні анальгетики (парацетамол, метамізол натрію) або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (ібупрофен);
• при сильному болю — наркотичні анальгетики короткими курсами. Порівняно з іншими варіантами знеболювання опіоїди можуть знизити потребу у додатковій аналгезії (Ona X.B. et al., 2013);
• спазмолітики (мебеверин, дротаверин чи папаверин).

• при дисфункції сфінктера Одді — призначення селективних спазмолітиків (мебеверин);
• при недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначаються поліферментні препарати (панкреатин) по 25 000–40 000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 10 000–20 000 ОД ліпази на неосновний прийом їжі;
• для зниження зовнішньої секреції ПЗ призначають інгібітори протонної помпи (пантопразол, омепразол), октреотид (при ускладненому перебігу хронічного панкреатиту);
• вітаміни (монопрепарати та комбіновані): менадіон/фітоменадіон, ретинол, ергокальциферол, токоферол, полівітамінні комплекси, що містять вказані вітаміни;
• інфузійну терапію кровозамінниками та перфузійними розчинами з метою детоксикації, розчин альбуміну людини 10%, глюкози 5% розчин — 500 мл в/в на добу;
• для лікування бактеріальних ускладнень ХП — антибактеріальні препарати, з урахуванням виду можливого збудника, що інфікує ПЗ: карбапенеми, фторхінолони або цефалоспорини III–IV покоління, похідні нітроімідазолу (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації). Але згідно з результатами дослідження антибіотики слід призначати лише для лікування інфекційних ускладнень. Антибіотикопрофілактика не рекомендована (Barrie J. et al., 2018).

Згідно з «анальгетичною драбиною» Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) існує 4 ступені знеболювання ГП:

• 1-й ступінь: НПЗП;
• 2-й ступінь: слабкодіючі опіоїди з додатковим призначенням НПЗП або ад’ювантних препаратів (міорелаксанти або бензодіазепіни);
• 3-й ступінь: сильнодіючі опіоїди з додатковим призначенням НПЗП або ад’ювантних препаратів;
• 4-й ступінь: інтервенційне лікування з додатковим призначенням сильнодіючих опіоїдів або НПЗП, ад’ювантних препаратів (Wenhao Cai et al., 2021).

Інфузійна терапія рекомендується як основний компонент початкової підтримувальної терапії при ГП (Gardner T.B., 2022). Вибором інфузійної терапії є розчин Рінгера лактат, який вводять з початковою болюсною дозою 15–20 мл/кг маси тіла, а потім вводять зі швидкістю 3 мл/кг маси тіла на годину (близько 250–500 мл/год) у перші 24 год (de-Madaria E. et al., 2022).

При неефективності медикаментозного лікування та ускладненнях панкреатиту пацієнту рекомендовано хірургічне чи ендоскопічне лікування.

Подальше лікування спрямоване на етіологію панкреатиту. При жовчнокам’яному панкреатиті рекомендовано ранню холецистектомію. Рання ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) рекомендована при супутньому холангіті та вираженій біліарній обструкції протягом 24 год після надходження пацієнта до лікарні. При гіпертригліцеридемії специфічне лікування спрямоване на зниження рівня тригліцеридів до рівня менше 500 мг/дл.

Профілактика панкреатиту

Оскільки трьома основними причинами ГП є камені у жовчному міхурі, алкоголь та лікарські засоби, знизити ризик виникнення захворювання можна шляхом:

• утримання від вживання алкоголю;
• зменшення маси тіла;
• дотримання дієти з низьким вмістом жирів та зниження ліпідного профілю.

Етиловий спирт ушкоджує клітини ПЗ, викликає її набряк та утворення конкрементів, що призводить до панкреатиту. Бажано утриматися від вживання алкоголю. Немає безпечних доз алкоголю, кожен ковток спиртного призводить до незворотних пошкоджень ПЗ.

Тривалий прийом протипухлинних засобів, сульфаніламідних препаратів, антигіпертензивних лікарських засобів (метилдопа) може спричинити розвиток панкреатиту. Слід проконсультуватися з лікарем щодо прийому призначених медикаментів та їх побічних реакцій.

Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит (ХП) – це патологічний фіброзапальний синдром підшлункової залози в осіб із генетичними, середовищними та/або іншими факторами ризику, у яких розвивається хронічна аномальна відповідь на пошкодження паренхіми підшлункової залози. Типовими ознаками запущеного ХП є: атрофія підшлункової залози, фіброз, деформація та стриктура панкреатичних проток, кальцифікація, больовий синдром, екзокринна та ендокринна дисфункція підшлункової залози і дисплазія захворювання, що зумовлює прогресуючі, незворотні зміни у паренхімі підшлункової залози (атрофію, фіброз) та поступовий розвиток екзокринної та ендокринної недостатності підшлункової залози. Патогенез остаточно не встановлений; ймовірно, ХП є наслідком рецидивуючого гострого панкреатиту (ГП), а пізніше — фіброзу. Причини (класифікація факторів ризику та етіологічних факторів на основі системи TIGAR-О версія 2; в одного пацієнта зазвичай відіграє роль одночасно кілька причин):

1) токсично-метаболічні (Т) — залежні від алкоголю (алкоголь впливає на схильність до ХП та/або прогресування захворювання; 60–85 % випадків; вид алкоголю не має значення, ризик зростає в логарифмічній прогресії відповідно до кількості випитого алкоголю, причому сприйнятливість значно збільшується при щоденному вживанні ≥4 одиниць алкоголю [1 од. = 10 г етанолу, тобто ~250 мл пива, 100 мл вина, 30 мл горілки] або коли пацієнт “напивається” [визначається, як вживання алкоголю протягом 2 год ≥5 од. для чоловіків і ≥4 од. для жінок]), тютюнокуріння (прискорює прогресування ХП, незалежно від етіології, збільшує ризик раку підшлункової залози), гіперкальціємія (коли концентрація загального кальцію >12 мг/дл [3 ммоль/л], напр., як результат гіперпаратиреозу, сімейної гіпокальціуричної гіперкальціємії, MEN1 або MEN2A), концентрація тригліцеридів натще >300 мг/дл (3,4 ммоль/л) або визначена у довільну пору дня >500 мг/дл (5,6 ммоль/л), ЛЗ (>100 препаратів можуть сприяти розвитку гострого панкреатиту [ГП] та/або рецидивуючого панкреатиту, включаючи азатіоприн, метилпреднізолон, фенофібрат, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, статини, естрогени, вальпроєву кислоту), токсини (інші, ніж алкоголь та нікотин; речовини, які викликають окислювальний стрес [пов’язаний із радіо- або хіміотерапією] або пошкоджують клітини підшлункової залози [напр., на 5-й стадії хронічної хвороби нирок]), метаболічні (інші, ніж гіпертригліцеридемія — пов’язані з цукровим діабетом, дієтою [споживання >57 г червоного м’яса на день збільшує, а вегетаріанська/веганська дієта знижує ризик] або ожиріння, особливо вісцеральне);

2) ідіопатичне ураження (І);

3) генетичні причини (G) — мутація генів (напр., PRSS1 [спадковий панкреатит], CFTR [муковісцидоз]);

4) аутоімунні (А) →розд. 5.2.1;

5) рецидивуючий (recurrent — R) і тяжкий ГП — перенесенийГП, рецидивуючий ГП;

6) обструктивні (obstructive — О) — розділена підшлункова залоза (pancreas divisum; разом з іншими факторами може сприяти розвитку ХП), стеноз печінково-підшлункового сосочка (Фатера), літіаз головної протоки підшлункової залози дисеміновані кальцинати в паренхімі підшлункової залози, стеноз основної протоки ПШЗ або пухлина, що викликає її непрохідність.

Відповідно до клінічних ознак, морфологічної характеристики і відповіді на лікування розрізняють 4 типи ХП: кальцинозний, обструктивний, аутоімунний і парадуоденальний (ділянки борозни — groove панкреатит).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

В залежності від етіології ХП має різний клінічний перебіг і віддалені ускладнення. На початковій стадії захворювання зазвичай спостерігаються рецидивуючі епізоди ГП; з часом (роки, десятиліття) з’являються симптоми екзо- та ендокринної недостатності ПШЗ.

1. Біль: постійний або періодичний, різної інтенсивності, у більшості хворих локалізований в епігастрії, може іррадіювати у спину, виникає або посилюється через 15–30 хв після прийому їжі. Іноді спостерігається безболісний перебіг (частіше при аутоімунному панкреатиті).

У зв’язку з посиленням болю після прийому їжі, хворі часто обмежують її споживання, що разом із супутньою мальдигестією (і вторинно — мальабсорбцією) та втратою апетиту є причиною гіпотрофії (у занедбаних випадках — кахексії).

3. Симптоми ендокринної недостатності ПШЗ: порушена толерантність до глюкози або цукровий діабет при занедбаному ХП; при цукровому діабеті схильність до гіпоглікемії, у звязку з інсулінотерапією та недостатністю глюкагону; рідко — кетоацидоз.

4. Об’єктивні симптоми: пальпаторна болючість у епігастрії (у період загострення); у черевній порожнині може пальпуватись пухлина (напр., псевдокіста); жовтяниця (як правило, незначна, періодично — рецидивуюча, спостерігається у випадку набряку голівки підшлункової залози або звуження дистального відрізку загальної жовчної протоки через компресію збільшеною чи фібротичною голівкою підшлункової залози або псевдокістами).

Допоміжні дослідження

2. Візуалізаційні дослідження: наявність кальцинозу у ПШЗ або панкреатичних протоках при відповідній клінічний картині є патогномонічною для ХП.

УЗД черевної порожнини: низька чутливість і специфічність; може бути придатним для діагностики ХП лише на занедбаних стадіях захворювання; придатне для оцінки ускладнень ХП. УЗД з контрастним підсиленням може збільшити діагностичну точність при ХП зізмінами кістозного і солідного характеру. При підозрі на ХП без змін при УЗД проведіть ЕУС, МРТ або КТ.

ЕУС: найвища чутливість при діагностиці ХП, особливо на ранніх стадіях, проводиться, коли результати інших візуалізаційних досліджень не дозволяють поставити діагноз, є корисною для діагностування ускладнень. ТАПБ під контролем ЕУС є найбільш вірогідним методом для діагностики злоякісних змін.

МРТ або магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), найкраще після в/в введення секретину (с- МРХПГ): якщо будуть виявлені зміни, типові для ХП, то цього достатньо для встановлення діагнозу; відсутність змін не виключає легкої форми захворювання.

КТ: найкращий метод виявлення кальцинатів в підшлунковій залозі (оцінка КТ без контрастування).

ЕРХПГ: може бути використана для лікування деяких ускладнень захворювання (не придатна для діагностики).

Ознаки ХП за результатами візуалізаційних методів дослідження:

1) достовірні симптоми (морфологічні зміни, що вказують на ХП) — нерівномірне або рівномірне розширення і/або нерівномірність головної протоки підшлункової залози і її бічних відгалужень; кальциноз підшлункової залози; конкременти в протоках підшлункової залози;

2) симптоми, які є сумнівними (часто є супутніми при ХП, але можуть виникати також при інших хворобах підшлункової залози) — збільшення підшлункової залози (як при ГП), псевдокісти, фіброз паренхіми підшлункової залози; атрофія (зменшення розмірів) підшлункової залози, вогнища некрозу в підшлунковій залозі.

3. Функціональні методи досліджень: показані у разі значної клінічної підозри, якщо на основі візуалізаційних методів дослідження не вдалося поставити діагноз ХП; виконайте у хворого з щойно діагностованим ХП, а потім повторюйте дослідження щороку, щоб діагностувати мальдигестію ще до маніфестації клінічної симптоматики.

1) секретин-холецистокініновий тест — найбільш чутливий, але відносно інвазивний і в клінічній практиці його рідко виконують; при ХП екскреція гідрокарбонатів

2) концентрація еластази-1 у калі при ХП результат 500 мкг/г) заперечує екзокринну недостатність;

3) кількісна оцінка добової екскреції жирів з калом — екскреція >7 г жиру (при дієті, що містить 100 г жиру на добу) або >7 % споживаного жиру за добу, визначена у порції калу, зібраній впродовж 72 год, підтверджує порушення всмоктування жирів; використовується для підтвердження діагнозу стеатореї або оцінки ефективності суплементації ферментів підшлункової залози.

Діагностичні критерії

Діагностування ХП: анамнез (включаючи, зазвичай, надмірне вживання алкоголю, інші фактори ризику, біль у животі), характерні ураження за результатами візуалізаційних методів дослідження підшлункової залози (напр., кальцинація і конкременти →вище) або симптоми екзо- і ендокринної недостатності підшлункової залози (хронічна стеаторея, цукровий діабет). Діагностика на початковій стадії буває складною, оскільки візуалізаційні діагностичні методи (за винятком ЕУС) зазвичай не виявляють порушень; тоді корисним може бути, напр., секретин-холецистокініновий тест. Інколи діагностувати хворобу можна тільки після тривалішого спостереження. У зв’язку з тим, що при трансабдомінальному УЗД можна виявити лише зміни, що відповідають запущеній формі ХП, рекомендується, аби при клінічній підозрі на захворювання у першу чергу провести КТ або МРТ, а при неясній картині — ЕУС. Якщо ці дослідження не підтверджують діагноз, а клінічна підозра на ХП сильна, пропонується виконання с-МРХПГ.

Диференційна діагностика

Інші причини болю у животі →розд. 1.7 та інших симптомів.

Загальні принципи

1. Етіологічне лікування: можливе тільки при аутоімунному ХП →розд. 5.2.1.

2. Симптоматичне лікування: ліквідація болю, компенсація дефіцитів ферментів ПЗ, вирівнювання порушень метаболізму вуглеводів, профілактика гіпотрофії, лікування ускладнень.

3. Лікування загострень: часто необхідно діяти, як при ГП.

Довготривале лікування

1. Загальні вказівки:

1) заборона вживання алкоголю;

2) припинення тютюнопаління;

3) дієта — хворі з задовільним загальним станом відживлення повинні дотримуватись принципів раціонального харчування. Дієта у хворих з гіпотрофією повинна бути висококалорійною. Рекомендовано харчуватись 5–6 × на день малими порціями під контролем дієтолога. Не потрібно обмежувати споживання жирів, натомість підібрати таку дозу панкреатичних ферментів, щоб не виникала стеаторея. Якщо, незважаючи на відповідну замісну терапію, зберігається тяжка стеаторея → порекомендуйте хворому зменшити вживання жирів. Хворі, які отримують замісну ферментну терапію, повинні уникати продуктів з високим вмістом клітковини, який може гальмувати активність екзогенних ферментів підшлункової залози. У більшості хворих з ХП немає потреби вживати пероральні харчові добавки.

У випадку дефіциту вітаміну D призначте його суплементацію та, якщо спостерігаються остеопенія/остеопороз, то адекватно їх лікуйте →розд.16.16.

2. Лікування болю: поступово застосовуйте методи — загальні вказівки (→вище) → анальгетики (відповідно до анальгетичних сходинок ВООЗ) → інвазивні методи (→рис. 22.1-1). У випадку зміни характеру болю і появи постійних скарг → слід виключити ускладнення ХП, а також інші причини болю у животі. Ненаркотичні анальгетики (парацетамол, уникайте застосування НПЗП з огляду на їх негативний вплив на ШКТ) і опіоїдні анальгетики (перевагу надають трамадолу; обережно, особливо в алкоголіків, зважаючи на ризик розвитку залежності; можна використовувати, коли інші методи лікування виявились неефективними); корисним може виявитися застосування коанальгетиків →розд. 22.1 (при ХП ефективними є прегабалін і антидепресанти, особливо інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну). Хворим із сильним болем призначте опіоїд у комбінації з коанальгетиком.

3. Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози

2) поповнення дефіциту жиророзчинних вітамінів (особливо, А і D) при стеатореї.

4. Лікування ендокринної недостатності підшлункової залози: включає здоровий спосіб життя, обмежене вживання продуктів з високим глікемічним індексом, фізичну активність, відмову від алкоголю і тютюнопаління, що може покращити контроль глікемії і зменшити ризик розвитку гіпоглікемії. Велике значення має пероральна суплементація панкреатичних ферментів. При незначній гіперглікемії і супутній інсулінорезистентності або підозрі на її наявність, ЛЗ вибору є метформін (→табл. 13.1-5) за відсутності протипоказань до його застосування. У випадку його неефективності та у хворих із тяжкою гіпотрофією призначте інсулінотерапію відповідно до рекомендацій лікування цукрового діабету 1 типу (→розд. 13.1) — застосовуйте з обережністю з огляду на низьку потребу в інсуліні та схильність до гіпоглікемії.

Інвазивне лікування

1. Ендоскопічне лікування: в окремих хворих евакуація конкрементів з панкреатичної протоки, стентування панкреатичної протоки, сфінктеротомія великого (і можливо малого) сосочка дванадцятипалої кишки, лікування звужень спільної жовчної протоки, лікування псевдокіст. Блокада вісцерального сплетення під контролем ЕУС (послаблює біль на 3–6 місяців, через що можна зменшити дозу пероральних анальгетиків; процедуру можна повторити) або двостороннє перетинання вісцеральних нервів під час торакоскопії дають задовільні результати у деяких пацієнтів, але спостерігається тенденція до рецидиву болю через короткий проміжок часу, що обмежує використання цих методів.

2. Хірургічне лікування: показане у випадку тривалого стійкого болю, резистентного до консервативного і ендоскопічного лікування; резекція, декомпресія або поєднані техніки операцій. При занедбаному ХП віддалена ефективність хірургічних втручань є кращою, ніж ендоскопічних. В окремих пацієнтів із рефрактерним болем можна розглянути доцільність тотальної резекції підшлункової залози з аутотрансплантацією острівців підшлункової залози.

Ускладнення ХП розвиваються через різний проміжок часу від початку захворювання і у більшості випадків вимагають ендоскопічного або хірургічного лікування.

1. Псевдокісти підшлункової залози →розд. 5.3; у 20–40 % хворих.

2. Звуження або непрохідність загальної жовчної протоки: у 5–10 % хворих; виникають біль після прийому їжі та холестатичне пошкодження печінки (підвищена активність печінкових ферментів, з гіпербілірубінемією за рахунок кон’югованого білірубіну); у випадку звуження дванадцятипалої кишки відчуття швидкої насиченості.

3. Асцит панкреатичного походження: внаслідок розриву протоки підшлункової залози з утворенням нориці до черевної порожнини (або також плевральної порожнини) або розриву псевдокісти до черевної порожнини. У асцитичній рідині характерна висока активність амілази (>1000 ОД/л).

4. Тромбоз селезінкової вени: у 2–4 % хворих; вторинно виникають ізольована портальна гіпертензія і варикозно розширені вени шлунку, з можливістю виникнення кровотечі з верхнього відділу ШКТ.

5. Псевдоаневризми судин, розміщених поряд з підшлунковою залозою (напр., селезінкової артерії, гастродуоденальної, панкреатодуоденальної): рідко методом вибору при їх лікуванні стає емболізація, а у випадку її неефективності і кровотечі — хірургічне лікування.

6. Рак підшлункової залози →розд. 5.4; у 4 % хворих на ХП, при спадковому ХП навіть у 44 % хворих у віці