Задишка: звідки береться і коли вона небезпечна

14 грудня 2018, 21:48 | Медицина Задишка, в цілому, нормальне явище для кожної людини. Хто з нас після здачі нормативів на уроці фізкультури не ковтав повітря ротом?! Але треба знати, коли задишка може представляти небезпеку для організму, що може бути причиною, а також як від неї позбутися.

Також слід зазначити, що гірше кисень надходить до організму з причин:

• набряку дихальних шляхів під час простудних захворювань та ГРВІ;
• при знаходженні в задушливому, непровітрюваному приміщенні;
• анемії (через знижений рівень гемоглобіну менше кисню надходить до тканин);

При сидячій роботі збільшена потреба в кисні виникає під час виконання навіть мінімальних навантажень.

Коли варто насторожитися?

Якщо ви стали помічати у себе задишку, але згаданих вище причин немає, то слід уважно відстежити, за яких обставин вона виникла. Наприклад, задишка виникає раніше, ніж зазвичай при тому ж навантаженні і/або в стані спокою проходить повільніше, ніж зазвичай.

Також слід насторожитися в таких випадках:

• набрякають ноги;
• важко дихати в положенні лежачи на спині;
• губи або кінчики пальців синіють;
• хрипящий або свистячий звук при вдиху або видиху;
• погіршення стану після використання інгалятора;
• дихання не заспокоюється після 30 хвилин відпочинку.

Чим може бути викликана задишка?

Задишка може виникнути раптово і це серйозний привід звернутися за медичною допомогою. Найпоширенішими причинами несподіваного погіршення дихання можуть бути:

• напад астми;
• пневмонія;
• проблеми з серцем (гострий інфаркт міокарда, серцева недостатність, порушення ритму);
• панічна атака.

Рідше задишка зустрічається у випадках тяжкої алергічної реакції, пневмотораксу, тромбоемболії легеневої артерії.

Ми дали лише короткий перелік причин задишки і як вона може проявлятися. Не ігноруйте її, так як це може бути сигналом серйозного захворювання, яке поки що по-іншому не проявляється. В кожному конкретному випадку необхідна консультація лікаря, здача аналізів, проведення обстежень. Будьте здорові!

Дана стаття носить виключно інформаційний характер. Не займайтеся самолікуванням і в будь-якому випадку проконсультуйтеся з кваліфікованим медичним фахівцем перед застосуванням на практиці будь-якої інформації, поданої в статті. Редакція не гарантує які-небудь результати і не несе ніякої відповідальності за шкоду, яка може бути заподіяна внаслідок використання інформації, викладеної у статті.

Як зняти задишку

Доросла людина робить близько 20 вдихів за хвилину – і близько 30 тисяч вдихів в день. Для здорового організму цього цілком достатньо, щоб функціонувати справно. Проте порою кисню нам перестає вистачати. Перша ознака цього – задишка.

Звідки береться задишка?

Серце і легені першими реєструють брак кисню. Усвідомивши, що стає “душновато”, вони посилають сигнал в мозок. Той активізує респіраторний центр, який прискорює наше дихання. Як тільки рівень кисню досягає норми, серце і легені заспокоюються – і припиняють сигналити. Наш мозок “видихає”, і ми знову починаємо дихати розмірено і легко. Так, принаймні, повинно відбуватися.

Проблеми починаються тоді, коли кількість кисню в організмі починає стабільно падати. Причини для цього можуть бути як нормальні, так і дійсно небезпечні. Якщо у вас виникла задишка без наявних для того причин, обов’язково зверніться до лікаря для діагностики причини.

Ви пережили сильне фізичне навантаження?

Ця причина – найпопулярніша для задишки. М’язи, які задіяні в активній роботі, потребують у величезній кількості кисню. Його вони у буквальному розумінні “висмоктують” з крові. Як результат – концентрація кисню знижується, а респіраторний центр підвищує темп дихання.

Що робити? Сповільниться і дозвольте собі відсапатися. Врахуйте той факт, що навіть після тренування м’яза продовжують споживати підвищену кількість кисню. Тому вам знадобиться деяка кількість часу, щоб перевести дух. У тому випадку, якщо задишка після фізичних вправ починає вас тривожити, має сенс замислитися про ретельнішу фізичну підготовку. Запишіться в спортзал і частіше ходіть пішки.

Ви пережили стрес?

Часто наше дихання частішає, коли ми про щось сильно хвилюємося. Емоційні потрясіння супроводжуються викидом адреналіну, однією з побічних дій якого стає активне скорочення м’язових волокон.

Що робити? Спершу – прибрати причину хвилювання. Після цього адреналін поступово знизиться, прибравши задишку.

Ви кашляєте і у вас нежить?

Усі ці погіршення здоров’я викликані вірусом. Закладений ніс і необхідність постійно відкашлюватися призводить до того, що з кожним новим вдихом ви отримуєте недостатню кількість кисню. Щоб компенсувати нестачу, організм прискорює дихання. А якщо ви ще і активно рухаєтеся, задишка може виникнути швидше, ніж зазвичай.

Що робити? Сходіть на прийом до терапевта, здайте аналізи, які прояснять характер простудного захворювання. Після курсу лікування ви зможете видужати без зайвих навантажень.

Ви мало ходите?

Мало хто з офісних співробітників утрудняє себе тим, щоб тримати осанку за робочим столом. Багато хто горбить і підпирає голову рукою. При цьому легені затискаються, їм стає складніше споживати кисень. Дихання стає частіше, а задишка може виникати навіть при самому незначному фізичному навантаженні.

Спосіб життя в положенні сидячи призводить до того, що м’язи спини звикають до такого положення і “застигають”. Як результат – легенею стає складно дихати у будь-якому положенні.

Що робити? Намагайтеся стежити за своєю осанкою. Регулярно розтягуйте м’язи плечей, спини, шиї і грудної клітки.

Ви страждаєте від зайвої ваги?

Як відомо, чим більше у людини зайвих кілограмів, тим проблематичней йому рухатися. Внаслідок цього будь-які переміщення часто спричиняють за собою задишку.

Проте є і інший ракурс, часто зайва вага проявляє себе не лише зовні, але також і усередині людини. Вісцеральний жир має властивість обвивати і стискати внутрішні органи – легені і серце, не дозволяючи людині дихати вільно.

Що робити? Спершу – худнути. Лікарі радять таким пацієнтам більше займатися спортом і переглянути свій раціон, виключивши звідти усе жирне і додавши більше овочів і фруктів. Як тільки вісцеральний жир знизиться, задишка пропаде сама собою.

Ви часто знаходитеся в задушливому приміщенні

Цю причину задишки пояснити нескладно, оскільки в приміщенні, де ви знаходитеся, бракує кисню, на свіжому повітрі організм починає дихати особливо активно – щоб заповнити усі втрати.

Що робити? Частіше відкривайте вікна або хоч би виходьте на вулицю, щоб там подихати повними грудьми.

Ви страждаєте від анемії?

У організмі хворого анемією не вистачає заліза. Це знижує рівень гемоглобіну – той самої сполуки, яка робить нашу кров червоною, і одночасно є відповідальною за транспортування кисню.

Що робити? Спершу необхідно переконатися, що проблема дійсно в гемоглобіні. Для цього необхідно звернутися до лікаря – він пропише правильну дієту і, можливо, ліки.

Ви маєте проблеми з серцем?

Серцева задишка виникає при різних захворюваннях серця. Це може бути:

• Серцева недостатність.
• Інфаркт.
• Збільшення серця.
• Аномальне функціонування серця.

Що робити? Якщо ви відчуваєте постійно задишку без причини, то вам обов’язково треба звернутися до сімейного лікаря, який спрямує вас на аналізи та до кардіолога.

Ви маєте проблеми з легенями?

При захворюваннях легенів часто виникає задишка. При яких хворобах це може бути:

• Хронічна обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ).
• Плеврит.
• Туберкульоз.
• Пневмонія.
• Рак легенів.

Що робити? Якщо ви відчуваєте постійно задишку та у вас підвищена температура, то вам обов’язково треба звернутися до сімейного лікаря, який спрямує вас на аналізи та до пульмонолога.

Задишка

Суб’єктивне відчуття нестачі повітря або утруднення дихання. Форми задишки: у спокої та під час фізичного навантаження (шкала вираженості задишки — mМRC →табл. 1.19-1, Борга [від 0 — не відчувається до 10 — максимальна, 5 — тяжка], NYHA →розд. 2.19.1); нападоподібна (гостра) і хронічна; ортопное (з’являється в положенні лежачи, зникає в положенні сидячи або стоячи) і платипное (посилюється в положенні сидячи або стоячи).

задишка з’являється тільки під час значного фізичного навантаження

задишка з’являється під час швидкої ходьби по рівній поверхні або підйому на невелике підвищення

через задишку хворий ходить повільніше, ніж однолітки, або йдучи у власному темпі по рівній поверхні змушений зупинятися, щоб перевести подих

пройшовши близько 100 м, або після декількох хвилин ходьби по рівній поверхні, хворий змушений зупинитися, щоб перевести подих

задишка не дозволяє хворому виходити з дому, або з’являється під час одягання чи роздягання

Патомеханізм та причини

1. Причини, в залежності від механізму

1) зменшення постачання тканин киснем: порушення газообміну (гіпоксемія або гіперкапнія при дихальній недостатності), зменшення хвилинного об’єму крові (шок, серцева недостатність), анемія, порушення зв’язування гемоглобіну з киснем при отруєннях (чадним газом і таких, що викликають метгемоглобінемію), зменшення використання кисню тканинами (отруєння, зокрема ціанідами);

2) активація дихального центру, необхідна для досягнення достатньої вентиляції, та гіпервентиляція: підвищення опору дихальних шляхів (астма та ХОЗЛ), інтерстиціальні зміни та зміни у легеневих альвеолах (застійна серцева недостатність та набряк легень, пневмонія, обширний туберкульоз легень, інтерстиціальні захворювання легень), захворювання плеври, деформації грудної клітки, тромбоемболія легеневої артерії, метаболічний ацидоз (лактатацидоз, діабетичний, нирковий та ін.), слабкість дихальних м’язів (міопатії) та порушення нервової (синдром Гійєна-Барре) або нервово-м’язової провідності (міастенічний криз), активація дихального центру ендогенними (печінкові, уремічні) та екзогенними (саліцилати) токсинами, гіпертиреоз, біль, тривога, значне фізичне навантаження у здорових осіб.

2. Причини різних форм задишки

1) гостра задишка (та її диференційна діагностика) — відмічені приміткою в табл. 1.19-2;

2) хронічна задишка (спочатку при фізичному навантаженні, потім у спокої) — ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба, хронічна серцева недостатність, інтерстиціальні захворювання легень, посттуберкульозні зміни в легенях, первинні та метастатичні новоутворення легень, анемія, захворювання нервово-м’язової системи; хронічна дихальна недостатність;

3) пароксизмальна нічна задишка та ортопное — лівошлуночкова серцева недостатність, хронічні захворювання легень, що протікають iз порушенням відкашлювання мокроти вночі (ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба), порушенням вентиляції, що посилюється в лежачому положенні (інтерстиціальні захворювання ) або збільшенням опору дихальних шляхів під час сну (обструктивне апное сну, в частині випадків астма і ХОЗЛ);

4) платипное — печінково-легеневий синдром →розд. 7.12.

час виникнення

задишка, що з’являється раптово, часто супроводжується сильним болем у грудній клітці

пневмоторакс а ; тромбоемболія легеневої артерії а ; аспірація стороннього тіла а ; інфаркт міокарда а

задишка, що посилюється від кількох хвилин до кількох годин, часто супроводжується свистячим диханням

астма (наявність нападів в анамнезі) а ;

гостра лівошлуночкова недостатність (напр., при гострому періоді інфаркту міокарда) а

задишка, що розвивається протягом кількох годин або днів, часто із супутніми лихоманкою та відкашлюванням мокротиння

пневмонія а ; гострий бронхіт а

супутні симптоми

інспіраторні свисти (стрідор)

пухлина трахеї; аспірація стороннього тіла а

стенокардія або інфаркт міокарда а ; тромбоемболія легеневої артерії а ; розшарування аорти а ; тампонада серця а

пневмонія або плеврит а ; початкова фаза накопичення рідини в плевральній порожнині а ; тромбоемболія легеневої артерії а

бронхоектази; хронічний бронхіт; лівошлуночкова недостатність а ;

пухлина легені; тромбоемболія легеневої артерії а ; хронічний бронхіт; системний васкуліт а

ослаблення м’язової сили, неврологічні симптоми

міастенія гравіс (міастенічний криз а ); бічний аміотрофічний склероз; синдром Гійєна-Барре а

астма а ; ХОЗЛ (загострення а ); бронхоектази; лівошлуночкова недостатність а

a Причини гострої задишки.

Діагностика

Оцінка основних параметрів життєдіяльності (дихання, пульс, артеріальний тиск), суб’єктивне і об’єктивне обстеження (диференційна діагностика на основі часу появи та супутніх симптомів → табл. 1.17-2); пульсоксиметрія і, якщо необхідно, газометрія (при виявленні гострої гіпоксемії → киснева терапія перед подальшою діагностикою); загальний аналіз периферичної крові; РГ грудної клітки. В залежності від підозрюваної причини → подальші дослідження системи кровообігу (ЕКГ, ехокардіографія, УЗД вен, КТ-ангіографія грудної клітки та ін.), або дихальної системи (функціональні дослідження, КТ грудної клітки та ін.); іонограма, показники функції нирок, глікемія, концентрація кетонових тіл та лактату (особливо у випадку ацидозу), показники функції печінки, патологічні гемоглобіни, неврологічне обстеження.

Етіотропне лікування

Можливе в переважній більшості випадків. При гострій гіпоксемії ще перед встановленням причини → киснева терапія, при необхідності → механічна вентиляція.

Симптоматичне лікування

1. Немедикаментозне лікування: добрий контакт з хворим та здобуття його довіри (задишка асоціюється з тривогою та попередніми переживаннями хворого), навчання хворого та опікунів (навики ефективного дихання та відкашлювання, вироблення стратегії самодопомоги у випадку епізодів задишки — уникати перевтоми, черевне дихання, змінити ритм життя на більш повільний, відпочивати в перерві між активними видами діяльності, вибирати вид активних занять, створювати розпорядок дня, релаксаційні вправи, допомога хворому самостійно впоратися з ситуацією, у яку він потрапив, та змиритися з нею; письмова інформація про порядок дій), ефективна евакуація виділень з дихальних шляхів, відповідне положення тіла (напр. сидяче при набряку легень; на боці з метою зменшення хрипів при агонії →нижче) і дихальні вправи; адекватна подача рідини (з метою розрідження виділень у дихальних шляхах); застосування вентиляторів та охолодження обличчя струменем повітря; застосування обладнання, яке полегшує пересування (зокрема ходунки, роллери); психологічні методи (напр., методи, які зменшують тривогу, зокрема пізнавально-поведінкові методи, релаксація [напр. прогресивна м’язова релаксація], візуалізація, музика, медитація); трудотерапія (може відволікати увагу хворого від постійних думок про загрозу виникнення задишки); нервово-м’язова електрична стимуляція; інші методи (вібрація грудної клітки, акупунктура, а також пом’якшення дії факторів, які посилюють задишку, напр., профілактика закрепів, провітрювання кімнати, зволоження повітря).

2. Фармакотерапія при паліативній допомозі (хворі з задавненим онкологічним захворюванням, хворі із запущеними стадіями хронічних захворювань органів дихання, кровообігу та нервової системи)

1) опіоїди — п/о або парентерально, ЛЗ першого вибору є морфін, принципи застосування при лікуванні задишки → табл. 1.19-3;

2) бензодіазепіни — їх ефективність у лікуванні задишки не доведена (у пацієнтів із тяжкою хронічною задишкою при ХОЗЛ вони навіть можуть підвищувати ризик ускладнень або смерті); їх застосовують у разі сильної тривоги з метою розірвання порочного кола: «тривога-задишка-тривога» (напр. у випадку нападу дихальної паніки), а також у хворих з термінальною стадією, особливо під час вмирання, якщо тривога значно посилює задишку (зазвичай у такому випадку бензодіазепіни додають до морфіну); принципи застосування → табл. 1.19-4;

3) оксигенотерапія — зменшення задишки в онкологічних хворих із гіпоксемією. У хворих без гіпоксемії позитивний ефект оксигенотерапії виявився подібним до ефекту подавання повітря для дихання і у таких пацієнтів можна спробувати ефективність охолодження обличчя потоком повітря, генерованого вентилятором, а у разі неефективності — запропонувати спробувати оксигенотерапію (якщо не буде ефекту впродовж 3-х днів, мало ймовірно, що він з’явиться згодом);

4) ГК — при карциноматозному лімфангіті, синдромі верхньої порожнистої вени, бронхоспазмі (при астмі або ХОЗЛ), постпроменевій пневмонії. Ризик розвитку міопатії та м’язової слабкості, зокрема, м’язів діафрагми, особливо при тривалому застосуванні;

5) інші — інколи застосовують антидепресанти, опіоїди шляхом небулізації, каннабіноїди, фуросемід або лідокаїн інгаляційно, міртазапін, дихання сумішшю 72 % гелію + 28 % кисню (киснево-гелієва суміш), неінвазивну вентиляцію; ефективність застосування цих методів не є до кінця визначеною.

Під час парентерального введення морфіну та бензодіазепінів (особливо в/в та хворим із кахексією) необхідно мати швидкий доступ до ЛЗ із антагоністичною дією (налоксон та флумазеніл відповідно).

Клінічна ситуація

хворий із помірно вираженою або тяжкою задишкою у спокої, який раніше не приймав опіоїдів — призначення морфіну п/о

1) пробна доза морфіну 2,5 мг (макс. 5 мг) п/о у формі препарату із негайним вивільненням; після першої дози необхідне спостереження з метою повної оцінки її ефекту (впродовж 60 хв); у випадку хорошої ефективності рекомендується вводити цю дозу у випадку посилення задишки (у деяких хворих стратегія «у разі необхідності» може бути достатньою, принаймні протягом деякого часу). Якщо через задишку потрібно ≥2 дози на добу, розгляньте призначати морфін регулярно, титруйте дозу в залежності від ефекту, тривалості та небажаних проявів;

2) у деяких випадках (напр., у людей з постійною задишкою в стані спокою) від початку регулярно призначайте морфін (переважно 2,5 мг п/о кожних 4–6 год) у формі препарату із негайним вивільненням, із врахуванням рятівних доз б (напр. 1–1,5 мг); після прийому першої пробної дози треба діяти згідно з принципами, описаними вище. У разі необхідності впродовж наступних діб поступове титрування дози.

хворий із задишкою у спокої, який досі не приймав опіоїдів, коли прийом п/о є неможливим (напр., у зв’язку з порушеннямковтання) — призначення морфіну п/ш або в/в

→ вище; починайте від 2–3-кратно нижчої дози (напр. 1–2 мг п/ш або 1 мг в/в)

хворий, який приймає морфін п/о у формі препарату з негайним вивільненням кожні 4 год з приводу задишки, після визначення потреби у морфіні

розгляньте можливість заміни на препарат із контрольованим вивільненням + рятівні дози б

хворий із задишкою у спокої, який досі не приймав опіоїдів — початок лікування препаратом морфіну з контрольованим вивільненням

можете скористатися таким методом лікування, але для цього необхідно починати лікування від дуже низьких доз (напр., від 10 мг/добу в ), проводити ретельний моніторинг та поступово збільшувати дози (з інтервалами ≥1тиж. в ) до отримання оптимального ефекту (макс. 30 мг/добу в )

хворий, що приймає морфін з приводу болю (п/о або п/ш), у якого з’являється задишка

при необхідності, додаткова доза морфіну у формі препарату із негайним вивільненням, залежна від вираженості задишки (напр. початково 25 % попередньої дози, яку хворий приймав у зв’язку з болем регулярно кожні 4 год; потім оцінка та титрування дози; при більш вираженій задишці швидше за все знадобиться більша доза, наприклад, 50–100 % попередньої дози, яку хворий застосовував з приводу болю регулярно кожні 4 год, що відповідає 1/12–1/6 добової дози); у разі задовільного ефекту — призначення цієї дози лише у разі посилення/епізоду задишки (і продовження попереднього лікування болю регулярними дозами морфіну); якщо у зв’язку з задишкою необхідно часто вводити додаткові дози, розгляньте збільшення дози, яку хворий регулярно приймає

хворий, який приймає трамадол з приводу болю (з задовільним ефектом), у якого з’явилась задишка

замінити трамадол на морфін (враховуючи рятувальні дози морфіну)

хворий, який отримує морфін п/о з приводу задишки, у якого з’являється необхідність зміни шляху введення на парентеральний (напр. неспроможність проковтнути ЛЗ, блювання)

морфін п/ш або в/в у добовій дозі, зниженій 2–3-кратно, напр. в постійній інфузії за допомогою портативного інфузомату (та рятівні дози) б

Примітка: при виборі в/в шляху, добову дозу, зменшену в 2–3 рази, подавайте шляхом безперервної в/в інфузії (при необхідності — продовжуйте титрування). Початкова рятувальна в/в доза зазвичай 1–2 мг, вводити повільно, а потім відповідним чином титрувати (початкову в/в рятувальну дозу морфіну радше не слід розраховувати як 1/10–1/16 добової дози, оскільки вона може бути занадто високою та викликати побічні ефекти).

хворий з наростаючою задишкою у спокої та з почуттям страху, (зазвичай остатні дні життя; переважно неспроможність приймати лікарські засоби п/о)

1) морфін зазвичай застосовують регулярно і в разі задишки. Заміна п/о шляху введення на парентеральний, п/ш або в/в шляху →вище. У разі збереження тривоги та задишки розгляньте доцільність додаткового призначення бензодіазепіну, напр. якщо хворий отримує морфін у постійній підшкірній інфузії, можна призначити мідазолам, починаючи з низьких доз (напр. 1–1,5 мг п/ш у разі потреби та, можливо, 5–10 мг/добу у постійній п/ш інфузії) г ;

2) у хворого, який досі не приймав опіоїдів, призначте початкову дозу морфіну (парентерально, напр. 1–2 мг) п/ш або 1 мг в/в; заплануйте дозування морфіну у п/ш чи в/в інфузії або п/ш ін’єкціях зазвичай кожні 4 год, завжди з забезпеченням рятівних доз. Розгляньте потребу в додатковому призначенні бензодіазепіну (→вище г ); подальше титрування дози морфіну.

гостра задишка під час вмирання

немає визначеної схеми дозування; необхідна індивідуалізація та моніторинг ефектів і послідовний пошук ефективної дози, яка ефективно полегшує задишку; основним є введення морфіну, у разі вираженої тривоги розгляньте додаткове призначення мідазоламу (→вище) (найчастіше у безперервній інфузії із рятівними дозами, які вводять парентерально)

Однією із альтернатив є швидке титрування парентеральним шляхом із застосуванням низьких доз морфіну (в умовах стаціонару); у хворих, які раніше не отримували опіоїдів:

1) призначайте морфін у низьких дозах д , найкраще 1 мг в/в кожні 10–15 хв, до появи початку ефекту зменшення задишки або небажаних ефектів (сонливість) включно; якщо немає доступу для в/в введення, можна ввести п/ш, враховуючи обмеження використання шляху п/ш для швидкого титрування дози у помираючих пацієнтів (напр., 1–2 мг кожні 30 хв) через ризик зниження периферичної перфузії → нижче; за відсутності ефекту початкових доз та при дуже вираженій задишці, розгляньте питання про збільшення одноразової дози; з огляду на потенційне наростання концентрації ЛЗ в ЦНС із запізненням (повільне проходження ЛЗ через гематоенцефалічний бар’єр) необхідний пролонгований моніторинг хворого;

2) у разі вираженої тривоги, розгляньте призначення бензодіазепіну, напр. мідазоламу парентерально е (напр. 0,5 мг в/в повільно, якщо необхідно — повторно через 10–15 хв; або п/ш, зазвичай 1,5 мг [в екстремальних ситуаціях навіть 2,5 мг], при необхідності — повторно через 20–30 хв [у разі дози 2,5 мг – через 30 хв]), в подальшому постійна п/ш або в/в інфузія із забезпеченням рятівних доз); якщо мідазолам недоступний — лоразепам п/я.

Застереження:

1) У разі застосування морфіну і мідазоламу парентерально (особливо в/в) забезпечте доступ до ЛЗ, які мають антагоністичну дію →див. текст;

2) У хворих із порушенням периферичної перфузії (напр., дегідратація, шок, охолодження) всмоктування ЛЗ, які вводять під час швидкого титрування у болюсних дозах п/ш, може відбуватись із запізненням, а ефект зменшення задишки може бути ослабленим. У разі поліпшення периферичної перфузії (регідратація, ліквідація вазоконстрикції судин підшкірної клітковини, зігрівання) може відбутись раптове всмоктування ЛЗ із підшкірної клітковини. У цих випадках ви можете віддати перевагу в/в введенню.

3) У рідкісних випадках тяжкої задишки у вмираючого, яку неможливо полегшити відповідним симптоматичним лікуванням, можуть бути показання для розгляду паліативної седації.

a Примітка: немає жорстких схем дозування; воно є індивідуальним та вимагає ретельного моніторингу. Деякі клінічні ситуації, не включені в таблицю, потребують модифікації процедури, наприклад, в залежності від ступеня дисфункції нирок.

б Рятівні дози морфіну у формі препарату із негайним вивільненням (п/о або п/ш) теж необхідно титрувати; у разі стабільної добової потреби у морфіні переважно складають 1/12–1/6 добової дози і при необхідності їх можна вводити кожні 2 год. Деякі експерти рекомендують, щоб у випадку п/о морфіну, у разі необхідності введення наступних доз, зберігати перерви ≥60–90 хв, натомість у разі п/ш морфіну — 60 хв (цей час можна скоротити в ситуації, що вимагає швидкого титрування дози →вище). Потреба у повторенні доз пов’язана із необхідністю більш ретельного моніторингу хворого.

в Дози і тактика дій, підтвердженіі клінічними випробуваннями, відповідно до схваленої в Австралії реєстрації морфіну для лікування хронічної задишки.

г Слід перевірити в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, чи даний препарат мідазоламу можна змішувати в одному шприці з морфіном, чи також необхідно вводити його окремо.

д Хворі похилого віку, із кахексією, із супутнім ХОЗЛ, або які отримують бензодіазепіни, є більш чутливими до дії опіоїду.

е ЛЗ слід вводити дуже повільно та обережно. Хворі похилого віку, із кахексією, із супутнім ХОЗЛ, або які отримують опіоїди, є більш чутливими до дії бензодіазепінів.

Клінічна ситуація

Дозування а

амбулаторний пацієнт із нападами задишки з відчуттям тривоги

лоразепам від 0,5 мг б п/о або п/я

пацієнт у термінальній стадії, який приймає морфін п/о з приводу постійної задишки з персистуючою тривогою

лоразепам (від разової дози 0,5 мг б п/о або п/я) регулярно та/або у випадку задишки з тривогою (напр. 0,5–1 мг, у разі потреби до 3 × на добу)

хворий наприкінці життя з наростаючою задишкою у спокої і тривогою, у якого застосовується морфін у постійній п/ш інфузії

мідазолам, починаючи з низьких доз 1–1,5 мг п/ш у разі потреби та можл. 5–10 мг/добу в у постійній п/ш інфузії

a Немає жорстких схем лікування; воно є індивідуальним та вимагає ретельного моніторингу. Зважте потребу зниження дози у пацієнтів старших вікових категорій, з кахексією, ослаблених, або із супутніми тяжкими захворюваннями легень (напр., ХОЗЛ).

б У випадку супутнього ХОЗЛ деякі автори рекомендують титрування рятівної дози навіть від 0,25 мг.

в Слід перевірити в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, чи даний препарат мідазоламу можна змішувати в одному шприці з морфіном, чи також необхідно вводити його окремо.

Особливі ситуації при паліативній допомозі

Дихальна паніка — напад задишки в поєднанні зі страхом перед асфіксією. Під час нападу: перервіть наростання страху звертаючи (іноді примусово) увагу пацієнта на себе як на компетентного лікаря, а потім зміцнюючи відчуття безпеки; якщо це можливо, заохочуйте опанувати гіпервентиляцію шляхом повільного та глибокого дихання; якщо співіснують соматичні причини, що посилюють задишку — проводьте етіотропне лікування; з метою припинення нападу застосуйте бензодіазепіни короткої і середньотривалої дії (мідазолам або лоразепам →табл. 1.17-4). Після припинення нападу (хронічне лікування): хороша комунікація з хворим, здобуття його довіри, пошук разом із хворим психосоціальних і духовних факторів, що лежать в основі приступів паніки; оцінка можливих супутніх соматичних причин задишки та їх відповідне лікування (етіотропне та симптоматичне); антидепресанти, зазвичай з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, впродовж 2–3 тиж., а поки проявиться їх дія — бензодіазепіни проміжної тривалості дії (напр. альпразолам, спочатку 0,25–0,5 мг 3 × на день); навчання хворого контролю над диханням, також техніки релаксації з метою попередження нападів.