Фуросемід (Furosemid) ATC-класифікація

Фуросемід ― препарат сульфамідів, який пригнічує абсорбцію іонів Na + , K + , Cl – , котранспортер ізоформи NKCC2 в товстому висхідному відділі петлі Генле, зменшує об’єм міжклітинної рідини при захворюваннях серця і нирок (Huang X. et al., 2016). Було проведено проспективне багатоцентрове обсерваційне когортне дослідження, в якому брав участь 1291 пацієнт, якого було госпіталізовано до відділення невідкладної допомоги з гострою серцевою недостатністю. У результаті дослідження зафіксували, що у пацієнтів, яких раніше лікували діуретиками, що впливають на петлю Генле, частота летальних випадків у лікарні була нижчою, ніж у тих, які не приймали препарати цієї групи (Matsue Y. et al. 2017; Owen DRJ et al., 2015). Це підтверджує високу ефективність фуросеміду як представника даного класу діуретиків, як препарата, що сприяє виведенню рідини з організму.
Важливими індикаторами роботи нирки є нирковий кровообіг і швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Вони можуть бути порушені за рахунок активації тубулогломерулярного зворотного зв’язку або вивільнення реніну, особливо якщо ниркова функція вже порушена. Зміни внутрішньониркової ренінангіотензинової системи (РАС) визначаються різного роду захворюваннями (артеріальна гіпертензія, ендокринні гіпертензії). Фуросемід є специфічним стимулятором РАС: його введення зменшує позаклітинний об’єм і вміст іонів Na + і збільшує екскрецію його з сечею (Славнов В.М. та ін., 2013).
У дослідженнях in vivo і in vitro продемонстровано здатність фуросеміду пригнічувати карбоангідразу. При цьому механізм інгібування різних форм карбоангідрази відрізняється. Пригнічення карбоангідрази I призводить до розширення судин і зниження артеріального тиску (Hoffmann J. 2017; Puscas I. et al., 1999). Фуросемід також є антагоністом рецепторів ГАМК (Jackel C. et al., 1998; Fan P.C. et al., 2018). ГАМК-рецептори беруть участь у деяких каскадах сигнальної трансдукції, таких як каскад кінази, що активується мітогеном (Panet R. еt al., 2006).
Сьогодні існують дані про підвищення рівня реніну в плазмі крові, однак дані про вплив фуросеміду на компоненти внутрішньониркової РАС відсутні. Це стосується внутрішньотубулярного і внутрішньониркового рівня ангіотензину ІІ, який суттєво перевищує плазмовий рівень (Braam B. et al., 1993; Seikaly M.G. et al., 1990). У результаті двох досліджень було встановлено, що введення блокатора ферменту (АПФ) каптоприлу перед фуросемідом у пацієнтів з серцевою недостатністю сприяло зниженню у них екскреції іонів Na + з сечею (Flapan A.D. et al., 1991; McLay J.S. et al., 1993). Таким чином, блокатор РАС викликав натрійуретичну відповідь у пацієнтів із серцевою недостатністю.
Фуросемід може безпосередньо активувати симпатичну нервову систему нирок (Petersen J.S. et al., 1995) незалежно від РАС. Пряма активація симпатичної нервової системи фуросемідом цілком може бути викликана зміною середовища біля аферентного нерва ниркового інтерстицію (Genovesi S. et al., 1993).
K. Loutzenhiser і співавтори встановили, що фуросемід впливає на міогенну відповідь, порушуючи тим самим ауторегуляцію. Будь-яке ослаблення міогенної відповіді могло б зробити екскрецію Na + при введенні фуросеміду більш залежною від ниркового перфузійного тиску. Це особливо актуально в умовах скупчення рідини і гіпотензії при прогресуючій серцевій недостатності, при якій буде застосовуватися фуросемід.
У цілому фуросемід може порушувати ниркову ауторегуляцію. Як уже було зазначено, фуросемід може блокувати чутливість системи тубулогломерулярної відповіді до іонів Сl – в щільній плямі. Це може деактивувати систему тубулогломерулярної відповіді і підвищувати рівень гломерулярної фільтрації нефрона. Фуросемід підвищує доставку NaCl в щільну пляму і може активувати систему тубулогломерулярної відповіді, знижуючи рівень гломерулярної фільтрації.
Діуретична дія фуросеміду здійснюється різними шляхами. Однак важливо відзначити, що він здатний викликати натрійурез у пацієнтів з декомпенсованою серцевою недостатністю, тим самим приводячи до поліпшення показника діастолічного тиску. Очевидно, що зниження артеріального тиску і ниркового перфузійного тиску обмежує сечогінну дію препарату, однак цей факт не описаний при нормоволемічних і гіперволемічних станах.
Фуросемід може викликати погіршення роботи нирок в осіб з гострою серцевою недостатністю (Metra M. et al., 2008) і зміну рівня гломерулярної фільтрації у здорових осіб (Andreasen F. et al., 1984). Дуже сильна і коротка дія фуросеміду пов’язана з утриманням іонів Na + . При цьому інформація щодо факторів, що впливають на транспорт в петлі Генле і чутливість щільної плями до хлоридів, вивчені недостатньо. Це важливо для розуміння процесів тубулогломерулярного зворотного зв’язку (Johnston P.A. et al. 1992) і регуляції виділення реніну (Kelly R.A. et al., 1983).
Що стосується системних ефектів, механізм вазодилатації, супроводжуваний неспецифічним пригніченням NKCC і змінами адаптаційних реакцій венозного кровотоку, не зовсім зрозумілий. Повторне введення фуросеміду викликає короткочасну (феномен гальмування, гостру діуретичну резистентність) і довгострокову (хронічну діуретичну резистентність) адаптацію, механізми якої невідомі. Модуляція експресії і активності NKCC при нирковій та серцевій недостатності добре вивчені.

Вектори дії NKCC і фуросемід

Фуросемід, що блокує NKCC, займає важливе місце в терапії перевантажень рідиною, особливо при захворюваннях нирок і серцевої недостатності (House A.A. et al., 2010). З усіх препаратів, які пригнічують NKCC в петлі Генле, фуросемід застосовується найбільш часто (Hunt S.A. et al., 2005; Castellano G.C. et al., 2016). Проте є ще питання щодо внутрішньониркової і системної дії фуросеміду, включаючи його основні мішені NKCC1 і NKCC2.
Існує 2 ізоформи гена, що кодує NKCC: NKCC1 і NKCC2. Ізоформа NKCC1 міститься в найрізноманітніших тканинах, включаючи базолатеральну мембрану секреторного епітелію, клітини гладких м’язів, фібробласти і еритроцити (Haas M., 1994). При цьому в ендотеліальних клітинах судин підвищення позаклітинного тонусу до 10 мОм може викликати значну стимуляцію активності NKCC, що, у свою чергу, збільшує об’єм клітин. Навпаки, ізоформа NKCC2 локалізована виключно в нирці, де вона знаходиться в мембрані трубчастих епітеліальних клітин товстої висхідної частини петлі Генле і щільній плямі. Щонайменше три (NKCC2A, NKCC2B і NKCC2F) різні повнорозмірні ізоформи NKCC2 отримані шляхом диференційного сплайсингу. Кожна ізоформа експресується по-різному вздовж товстої висхідної частини петлі Генле (Oppermann M. et al., 2007).

Від чого залежить явище гострої діуретичної резистентності фуросеміду?

Феномен гальмування полягає в ослабленні реакції на фуросемід після першої дози і вважається фізіологічною відповіддю для уникнення зменшення об’єму міжклітинної рідини. Деякі дані свідчать про те, що цьому можна запобігти, відновлюючи спричинену діуретиками втрату міжклітинної рідини (Brater D.C., 1998).
У короткостроковій терапії більш виражене зменшення об’єму призводить до більш інтенсивних компенсаторних механізмів для збереження міжклітинної рідини, що було позначено як гостра діуретична резистентність (Hammarlund M.M. et al., 1985). Феномен гальмування і короткочасний опір можуть бути викликані постдіуретичним утриманням іонів Na + (Missouris C.G. et al. 1998).
Неповне розуміння механізму гальмування і гострої резистентності зумовлює відсутність ефективних стратегій, спрямованих на запобігання цим явищам. Стратегія може полягати в тому, щоб вводити фуросемід безперервно і в/в, забезпечуючи стабільну доставку препарату до ниркових тубул. Результати деяких досліджень свідчать, що безперервна інфузія фуросеміду більш ефективна для зменшення об’єму позаклітинної рідини при серцевій недостатності і сильному перевантаженні організму рідиною (Pivac N. et al., 1998; Ostermann M. et al., 2007). Однак результати ширшого дослідження пацієнтів із серцевою недостатністю не продемонстрували, що безперервне в/в введення фуросеміду було більш ефективним щодо зменшення перевантаження об’ємом, ніж болюсні ін’єкції (Felker G.M. et al., 2011).

Чи може тривале застосування фуросеміду призвести до посилення реабсорбції в інших сегментах нефрона?

При тривалому застосуванні фуросеміду завдяки деяким механізмам його дії можливе посилення реабсорбції в інших сегментах, крім петлі Генле. Тіазиди застосовують для блокування адаптованої реабсорбції іонів Na + в дистальній частині нефрона для посилення діуретичного ефекту при тривалій терапії фуросемідом (Asare K. et al., 2009; Ellison D.H. et al., 1991).
Перш за все фуросемід може підвищити експресію переносників Na + в іншому сегменті. Тривале застосування фуросеміду може збільшити вміст NKCC2 в прямих дистальних канальцях і в проксимальних канальцях (Kim G.H. et al., 2004). Більш того, інфузія фуросемідом збільшує вміст всіх трьох субодиниць епітеліального Na + -каналу в сполучних канальцях, коркових збірних протоках, зовнішніх мозкових збірних протоках і внутрішніх мозкових збірних протоках (Na K.Y. et al., 2003). Постійне введення фуросеміду також було пов’язано з підвищеною експресією іонів Na + , K + , АТФази в дистальних звивистих канальцях і в канальцях кортикального шару (Scherzer P. et al., 1987), припускаючи можливість підвищеної здатності реабсорбції Na + у цих сегментах. Однак було встановлено, що застосування мікропунктури фуросеміду підсилює реабсорбційну здатність дистального сегмента тільки у щурів під час зменшення кількості іонів Na + (Shirley D.G. et al., 1996).
По-друге, фуросемід може призвести до гіпертрофії трубчастих сегментів. Введення фуросеміду протягом 6–7 днів викликає гіпертрофію дистальних канальців. Ця гіпертрофія пов’язана зі збільшенням транспортної здатності Na + (Ellison D.H. et al., 1991). Безперервна інфузія фуросеміду призводить до значного збільшення розміру дистальних клітин (Ellison D.H. et al., 1991), дистальних канальців. При тривалому застосуванні фуросеміду у людей була продемонстрована аналогічна адаптація дистальних звивистих канальців. Як компенсаторний процес, Na + , який виходить з петлі Генле, може частково реабсорбуватися в більш дистальних ділянках, зменшуючи загальний діурез (Kaissling B. et al., 1998). Індуковане фуросемідом підвищення концентрації дистального Na + є стимулом для зростання епітеліальних клітин у дистальних канальцях у тварин.
Проксимальна канальцева реабсорбція іонів Na + у відповідь на лікування фуросемідом може, з одного боку, бути зменшена прямою дією даного препарату або, з іншого, ― посилена непрямим впливом фуросеміду, щостимулює ренін і ангіотензин II. У результаті досліджень було зафіксовано, що у собак фуросемід не впливав на реабсорбцію іонів Na + в проксимальних канальцях, але зменшував ШКФ. Тим часом фуросемід інгібував реабсорбцію сольового розчину в проксимальних канальцях, так що зниження ШКФ могло б приховати вплив фуросеміду на проксимальну канальцеву реабсорбцію (Knox F.G. et al., 1969). У результаті мікропунктурних досліджень на собаках і мавпах не встановлено факт зменшеної реабсорбції проксимальних канальців при короткочасному введенні фуросеміду. Однак введення фуросеміду пригнічує реабсорбцію проксимальних канальців у щура, тому слід дотримуватися великої обережності для запобігання ретроградному затіканню рідини з канальців (Brenner B.M. et al., 1969). Результати іншого дослідження на щурах вказують на відсутність інгібування реабсорбції, якщо швидкість фільтрації не була знижена на 50% від норми (Deetjen P. et al., 1965). Усі ці дослідження мають деякі обмеження. Наприклад, повторний відбір проб трубчастої рідини з використанням методів зупинного потоку для аналізу сегментарної реабсорбції труб має обмеження, так як вони можуть змінити реабсорбцію в нижчих сегментах (Dirks J.H. et al., 1996).

Фуросемід сьогодні

Фуросемід випускають у формі таблеток і в формі розчину для ін’єкцій. У результаті дослідження було встановлено, що таблетована форма зручна для застосування, але підібрати більш точну дозу препарату для конкретного пацієнта, застосовуючи фуросемід в таблетках, непросто. Дослідження проводили з урахуванням віку, маси тіла пацієнта і дози препарату. У ході цього дослідження порівнювали таблетки фуросеміду з так званою рідкою лікарською формою фуросеміду для прийому всередину (за допомогою ентеральних шприців). Підібрати дозу для конкретного пацієнта, застосовуючи ентеральну рідку лікарську форму, було набагато легше, підібрана доза виявилася точнішою (Balsara J., Fletcher P., 2016).

Висновки

Фуросемід ― відомий діуретик, який застосовують при перевантаженні рідиною організму, що супроводжує захворювання серця і нирок. Препарат пригнічує NKCC у товстому висхідному кінцевому відділі петлі Генле. Діуретичний ефект фуросеміду досягається різними шляхами. Препарат діє на РАС, карбоангідразу, активує симпатичну нервову систему нирок, фуросемід також є антагоністом рецепторів ГАМК. Повторне введення фуросеміду викликає короткочасну (феномен гальмування, гостру діуретичну резистентність) і довгострокову (хронічну діуретичну резистентність) адаптацію, механізми якої невідомі. Тому важливими є шляхи подолання резистентності організму до фуросеміду при лікуванні пацієнтів із захворюваннями серця і нирок.

Коли потрібно пити сечогінні: як часто приймати, дія, правила прийому

Одним з поширених симптомів хвороб є набряки. Для виведення зайвої рідини з органів і тканин можна приймати сечогінний засіб. Діуретики допомагають очистити нирки від накопичених солей натрію і хлору. У разі ожиріння препарати п’ють для схуднення. Для максимального результату від використання сечогінних препаратів необхідно дотримуватися правил їх вживання.

1. Механізм дії сечогінних
2. Які основні правила прийому?
3. У яких випадках потрібно пити сечогінний?
   • При набряках
   • При тиску
   • Що можна попити при вагітності?
   • При серцевої недостатності
4. Як приймати сечогінний без шкоди для організму?
   • Тіазидні сечогінні
   • Петльові сечогінні потрібно приймати вранці або ввечері?
   • Калійзберігаючі сечогінні
   • Природні (рослинні) діуретичні препарати
5. Як часто приймати і як злізти з сечогінного?
6. Побічні симптоми застосування діуретиків
7. Чому не допомагає діуретичний засіб?

Механізм дії сечогінних

Сечогінні препарати, або ж діуретики впливають на роботу нирок, тобто допомагають посилити виведення рідини. Це призводить до сильнішого утворення сечі і частому її виведенню. За рахунок своїх властивостей діуретики зменшують всмоктування солей в ниркових канальцях. В результаті цього відбувається інтенсивне їх виведення разом із зайвою рідиною. Завдяки цьому знижується набряклість органів і тканин, зменшується навантаження на серце і нормалізується артеріальний тиск.

Які основні правила прийому?

Правильно підібрати діуретик здатний лише фахівець. Самовільні рішення у вживанні сечогінних препаратів призводять до порушення балансу речовин в організмі. Лікар призначає препарат, спираючись на результати лабораторних досліджень сечі і крові, а також відштовхуючись від наявних скарг і хвороб у пацієнта. Для контролю ефективності прийнятого сечогінного, хворий надає лікарю вимірювані дані. Спираючись на отримані цифри, доктор коригує дозування препарату. Серед них важливими є:

• кількість випитої рідини і тієї, яка вийшла з організму;
• ранкові та вечірні показники тиску;
• обсяги набрякають місця;
• вага хворого.

У яких випадках потрібно пити сечогінні?

При набряклості тканин в якості доповнення до основної терапії призначають сечогінні препарати

Набряклість тканин – наслідок хвороби, один із симптомів. Тому сечогінні препарати призначаються в якості доповнення до основної терапії. Серед станів організму, що вимагають застосування діуретиків, виділяють набряки, скачки артеріального тиску, вагітність, недостатність серцевого м’яза і діабет. Вживання сечогінного ліки для схуднення несе небезпеку для організму, оскільки веде до порушення рівня солі і рідини в організмі.

При набряках

Набряклість є одним із симптомів захворювання. Для коректного призначення діуретика необхідно виявити першопричину набряків. Хвороби нирок, при яких орган не справляється з виведенням рідини і солей натрію в достатніх кількостях, провокують появу мішків під очима. Порушення в роботі серцево-судинної системи призводять до набухання ніг. Залежно від хвороби, яка привела до набряків, доктор призначає певний вид сечогінний засіб і його дозування. Надмірне набухання ніг стає наслідком ожиріння або важкої фізичної роботи. В цьому випадку вживання діуретиків не дасть ефекту. Варто лише поміняти спосіб життя і зменшити навантаження на організм.

При тиску

Підвищений артеріальний тиск можуть приводити в норму сечогінні таблетки. Відбувається це за рахунок збільшеного виведення рідини через сечу. Завдяки зменшенню води в тілі знижується навантаження на серцево-судинну систему. На початкових етапах лікування доктор призначає мінімальні дози діуретика. При нормалізації тиску після його вживання пацієнт продовжує приймати сечогінний. В іншому випадку доктор коригує лікування.

Що можна попити при вагітності?

Набряки при виношуванні дитини проявляються в 3-му триместрі. Такий симптом може говорити про проблеми з нирками, серцем або печінкою. Однак причиною набряків може бути надмірна температура повітря. У будь-якому випадку при їх наявності краще більш ретельно стежити за здоров’ям майбутньої мами. Недбале ставлення до такого симптому несе шкоду дитині. При цьому займатися самолікуванням і народною медициною не варто. Навіть нешкідливі, на перший погляд, трави і ягоди можуть нашкодити вагітній жінці і дитині. Обережно слід приймати суницю, ялівець і петрушку. До дозволеним сечогінну таблеткам відносяться «Канефрон», «Фітолізин» і «Еуфілін». Кожен з них безпечний для майбутньої мами і дитини, але важливо дотримуватися дози і схему вживання.

При серцевій недостатності

При серцевій недостатності через орган проходить на 40-50% більше крові. Такий обсяг не встигає насититися киснем в достатній мірі для нормальної роботи систем людини. Підвищений затримання рідини і нітратів відбувається через ураження нирок і печінки, які наступають як наслідок слабкого насичення киснем. Як результат, хворий страждає від набряків. Одночасне вживання сечогінних засобів і препаратів від серцевої недостатності усувають симптоматику хвороби на різних стадіях. Тривале застосування діуретиків призводить до звикання, тому поступово їх варто міняти. Завдання препаратів – знизити вагу хворого і зняти набряклість.

Як приймати сечогінний без шкоди для організму?

Сечогінні препарати мають класифікацію за принципом дії. Розрізняють тіазидні, петльові, калійзберігаючі і природні діуретики. Правила прийому та відповідні дозування залежать саме від класу сечогінний засіб. Призначення певного типу діуретиків визначається захворюванням пацієнта.

Тіазидні сечогінні

Виводять солі натрію і хлору. При тривалому вживанні не знижується сила дії, і не виникає звикання до мочегонному. Відомий ефект від засобу настає протягом 2-х годин. Діють сечогінні таблетки 12 годин. Правила лікування:

• Після тижня застосування рекомендується зробити перерву мінімум 4 дні.
• Лікування починають з мінімальних доз для запобігання побічних реакцій.
• Одночасно з сечогінними призначають дієту з підвищеним вмістом калію.

Петльові сечогінні потрібно приймати вранці або ввечері?

Ефект настає через 1 годину і триває до 4 годин. Вживання петльових діуретиків вимагає ретельного контролю за рівнем калію в крові. У разі низьких його показників призначаються дієта з високим вмістом калію та калийсодержащие препарати. П’ють таблетки 1 раз в день, вранці. Починають курс лікування з мінімальних доз і при потребі схема коригується.

Калійзберігаючі сечогінні

Поряд з рясним виведенням солей натрію, діуретики даної групи не зменшують вмісту калію в крові. З цієї причини лікар не призначає додатковий прийом калійвмісних препаратів. Ефект настає через 2 години після вживання таблетки, однак деякі сечогінні цього класу виявляють себе лише через 2 дні вживання. В цьому випадку фахівець виписує хворому і інший діуретик. Приймати калійзберігаючі засоби слід 1 раз на добу. Згідно з правилами, випити необхідну дозу рекомендується натщесерце.

Природні (рослинні) діуретичні препарати

Механізм дії сечогінних препаратів цієї групи грунтується на властивостях лікарських трав. Фахівці приписують препарати у вигляді розчинів або пасти. У першому випадку для розчинення необхідної дози використовують воду. Для зменшення неприємного смаку до засобу додають сік або іншу рідину. Діуретики у вигляді пасти також розчиняють у воді і приймають після трапези. Одночасно з вживанням рослинної сечогінного заборонені маринади, спеції і соуси. В день потрібно випивати мінімум 2 літри мінеральної негазованої води.

Як часто приймати і як злізти з сечогінного?

Припинення використання сечогінних препаратів повинно проходити поступово. Особливо це стосується пацієнтів з нестабільним артеріальним тиском. Різкий відмова від діуретиків призводить до ускладнень наявних хвороб. Для правильного припинення вживання ліків слід поступово зменшувати дозу. Графік того, по скільки краще приймати, як часто і коли відмовлятися, становить лікуючий лікар.

Побічні симптоми застосування діуретиків

Самолікування і неправильна дозування сечогінного препарату здатні викликати негативні для здоров’я наслідки. Відбувається це через надмірне виведення солей кальцію і калію разом з рідиною. В результаті відбуваються порушення в роботі серця і нирок. На тлі дефіциту цих елементів спостерігається аритмія, швидка стомлюваність і судоми м’язів. Хворі також відзначають головні болі, підвищене потовиділення, необгрунтоване занепокоєння, болі в горлі і кашель. Алергія на компоненти сечогінного препарату викликає висип і свербіж. При прийомі діуретика на ніч можливе безсоння через часті мочеиспусканий. Вживати сечогінний часто не рекомендується, так як настане зворотний ефект – зневоднення.

Чому не допомагає діуретичний засіб?

Причинами набряклості є різні хвороби. Для максимального ефекту від диуретика необхідно чітко визначити, яке захворювання стало першопричиною затримки рідини в тілі. Тільки після постановки діагнозу фахівець може виписати сечогінний, яке принесе максимально виражений результат. Однією з причин малоефективність вважається місце дії препарату. Ближче до нирці і максимально результативно діють петльові діуретики. Другими за дією є тіазидні препарати. Пізніше інших настає ефект від калійзберігаючих діуретиків. Сечогінний препарат, який максимально допоможе пацієнту, повинен призначати лікар. Самолікування призводить до ускладнень захворювань.

Схожі статті: